Nombre del cliente o del padre/ guardian legal/ representante personal* 1. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU HISTORALES MEDICOS PUEDE SER UTILIZADA Y SER DIVULGADA Y CÓMO PUEDES CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. Repasarlo por favor cuidadosamente. Este aviso se proporciona en dos capas: Esta capa superior resume breve cómo utilizamos y divulgamos su información protegida de la salud, y la capa inferior atada proporciona otros detalles de nuestras polizas y procedimientos de privacidad con respecto las aplicaciones y a los accesos de su información medica. 2. Cómo podemos utilizar y divulgar su Información de salud privada. Utilizamos su información medica protejida para el tratamiento, para conseguir pagados, para los propósitos administrativos, y para evaluar la calidad del cuidado que recibes. Por ejemplo, su información medica protejida se puede compartir con otros abastecedores a quienes te refieran. La información se puede compartir por el papel, el correo, el correo electrónico, el fax, u otros métodos. Podemos utilizar o divulgar su información medica protejida sin su autorización por varias razones permitidas por federal y leyes estatales. Pediremos su autorización escrita antes de usar o de divulgar cualquiera de su información medica protejida para cualquier otro uso. Si firmas una autorización de divulgar la información, tienes el derecho de revocar la autorización de cualesquiera aplicaciones futuras y acceso. 3. Sus derechos. En la mayoría de los casos, tienes el derecho de mirar o de recibir una copia de su información medica protejida. Si pides copias, podemos cargarle un honorario no exceder de $1 por página. También tienes el derecho de pedir una lista de ciertos tipos de accesos de la información medica protejida que hemos hecho. Si crees que su información medica protejida es incorrecta o la información falta, tú tiene el derecho de pedir una enmienda a su información medica protejida. 4. Nuestro deber legal. El aviso de las prácticas de la privacidad se provee como requisito del acto de la portabilidad y de la responsabilidad del seguro médico (HIPAA). Nos requieren proteger su información medica protejida; para proveer de ti este aviso; para conformarse con las prácticas de la privacidad según es descrito en nuestro aviso; y buscar preva de recibo de este aviso. Reservamos el derecho de modificar los términos de este aviso. Puedes pedir una copia del aviso revisado en cualquier momento por contacto con la Dra. Beatriz Amador al 305-591-7303. 5. Quejas de la privacidad. If you believe that your privacy rights have been violated or if you disagree with a decision we made about access to your PHI, you may file a written complaint with us and/or the U.S. Department of Health and Human Services. AEstoy de acuerdo que he recibido el Aviso de la Practica de Privacidad: Por favor imprima y firme abajo para reconocer que has recibido ambas capas del Aviso de las Prácticas de la Privacidad. Nombre del cliente o del padre/ guardian legal/ representante personal Fecha I agree that my submitted data is being collected and stored. Δ
