Nombre del Cliente: Yo, (sobre)estoy acuerdo permitir que la Dra. Beatriz Amador lleve a cabo los servicios siguientes: Evaluación psicologico o neurosiológicoPsicoterapiaOtro (describir): Entiendo que estos servicios pueden incluir el contacto directo, cara a cara, una entrevistá, o pruebas. Pueden también incluir entrevistas con otras fuentes (por ejemplo, miembros de familia), y la revisión de los documentos colaterales (por ejemplo, expedientes, o informes médicos del tratamiento de la salud mental). Los servicios pueden también incluir el tiempo del psicólogo requerido para la lectura de los expedientes, consultas con otros psicólogos y profesionales, anotando, interpretando los resultados, y cualquier otra actividad para apoyar estos servicios. Entiendo que toda la información obtenida mientras que recibo el tratamiento/servicios de la Dra. Beatriz Amador es confidencial y no será divulgada a cualquier persona sin mi permiso de escritura expreso o un orden judicial según los requisitos de federal aplicable y de leyes estatales. También entiendo que la Dra. Beatriz Amador tiene una obligación legal de romper esta confidencialidad y divulger en casos de abuso del niño o persona mayor, o en casosde negligencia, y en las circunstancias donde los clientes u otros juzgaban para ser en peligro de comportamiento suicida u homicida. Entiendo que puedo terminar la evaluación en cualquier momento, y si está necesitado, permitido entrar en contacto con a mi abogado. Acuerdo de Pago: Acuerdo firmar cualquier impreso de la autorización del seguro para facilitar el proceso de recoger los honorarios razonables para los servicios proporcionados. También acuerdo pagar la cantidad de honorarios no reembolsado por la compañía de seguros. Entiendo que el honorario para este (estos) servicio(s) será $___________, pagadero cuando ocurren estos servicios. Aunque mi seguro médico puede compensarme para algunos de estos honorarios, entiendo que soy completamente responsable del pago de estos servicios. He leído y entiendo que esta forma en su totalidad y yo entiendo el propósito de la evaluación/del tratamiento y de mis opciones con respecto a la participación. Consiento por este medio a los servicios médicos mentales ofrecidos por la Dra. Beatriz Amador. Firma del Cliente (o padre/guardian legal) Fecha I agree that my submitted data is being collected and stored. Δ
