Nombre del Cliente: Fecha de Nacimiento del Cliente: Yo, (cliente/padre/representante legal), autorizo por este medio el uso o la divulgación de mi información protegida de la salud como sigue: La información que puede ser utilizada o ser divulgada incluye (Marque la caja aplicable): Todos los expedientes del tratamientoResultados de la evaluación Psicológica o NeuropsiológicaOtro (describe) Esta información puede ser divulgada a: Yo autorizo: los partidos nombrados arriba para intercambiar mutuamente la información. Con el proposito de: A la petición del cliente/del representante personal/del guardian legalContinuación de tratamiento médicaPropósitos legalesDeterminaciones de Desabilidad Esta autorización expira (Marque la caja aplicable): En el (fecha, acontecimiento, o condición específico)Un año a partir de la fecha esta Autorización de Divulger Información fue firmada. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por medio de una letra escrita. Sin embargo, también entiendo que mi retiro no será retroactivo, es decir, no se aplicará a la transferencia de la información que ha ocurrido ya. He leído y entiendo esta autorización. Soy el cliente o la autorizada a actuar a nombre del cliente para firmar este documento para el uso o la divulgación de información protegida de la salud. La he firmado voluntariamente y de mi propio libre albedrío. Entiendo que las declaraciones en esta autorización están atando. Firma del cliente/padre/guardian legal Fecha de la Petición: Δ
